[سوگل دانائی] شست‌وشوی وسواسگونه وسایل، استرس‌داشتن و بی‌خواب‌شدن، نگرانی ممتد برای از دست‌دادن عزیزان، افسردگی و از دست‌دادن ارتباطات اجتماعی تنها مواردی از آثار ویروس کرونا بر زندگی انسان‌هاست؛ آثاری که مشخص نیست چه زمانی ما را رها کند. ناراحتی‌های روحی و روانی سروکله‌اش حتی این روزها که بسیاری از ما به کار روزمره خود هم برگشتیم، پیدا شده است. بسیاری دغدغه تداوم و جدی‌شدن این اختلالات را دارند و بسیاری دیگر دغدغه درمان‌هایی گران‌قیمت که به نظر می‌رسد بعد از بحران کرونا نیاز به استفاده از آن بیشتر از امروز است. انجمنهای علمی مرتبط با حوزه‌های روانشناختی اما به صورت خودجوش فعال شده و دست به حمایت‌های اجتماعی زده‌اند؛ اما این اقدامات تا چه اندازه پاسخگوی نیاز افراد جامعه است و دیگر اینکه در این میان دولت و تشکل‌های علمی چه نقشی برای طراحی بسته سیاستی برعهده دارند؟ این پرسش‌ها محورهای اصلی گفت‌وگوی «شهروند» با مریم رسولیان، رئیس انجمن علمی روانپزشکان ایران و عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران و ونداد شریفی، روانپزشک و مدیر گروه روانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران است. رسولیان در این شرایط استفاده از مشاوره تلفنی را موثر می‌داند و شریفی هم درباره احتمال جدی‌شدن پیامدهای روانی به بعضی گروه‌ها هشدار می‌دهد.
ویروس کرونا پیامدهای متعددی داشته است از پیامدهای اقتصادی آن آگاهیم اما از پیامدهای روانی آن کمتر گفته شده است. مهم‌ترین پیامدهای روانی کرونا چیست؟
شریفی: در همه بحران‌ها اغلب افراد با تغییرات بزرگی روبه‌رو می‌شوند، احساس کنترل روی شرایط ندارند و وضعیت مبهم و پیش‌بینی‌ناپذیر است. در واقع اتفاقاتی که افراد در بحران‌ها تجربه می‌کنند، غیرمعمول و گاه بسیار فراتر از ظرفیت سازگاری آنان است و می‌توان گفت که واکنش شان به این بحران‌ها عموما واکنشی طبیعی به یک اتفاق غیرطبیعی است. هر چند نحوه واکنش افراد مختلف به یک بحران خاص می‌تواند متفاوت باشد ولی می‌دانیم که اغلب افراد می‌توانند از بحران به سلامت گذر و سلامت روان خود را حفظ کنند. اما به هر حال بحران‌های پاندمی هم مانند بحران‌های دیگر بر سلامت روان افراد و جامعه تأثیر می‌گذارد و موجب بروز یا تشدید مشکلات سلامت روان در بسیاری از افراد می‌شود. فاصله‌گذاری فیزیکی، زندگی در قرنطینه، ابهام و اطمینان‌نداشتن از سیر بحران و ناپیدایی عامل خطرساز اثرات شدید و گاه پیش‌بینی‌ناپذیر بر مردم می‌گذارد و تأثیرات آن محدود به بیماران و مبتلایان نیست بلکه کل جامعه آسیب‌های جدی می‌بیند. دشواری‌های فعالیت‌های اقتصادی و اجتماعی، آسیب‌دیدن کسب‌وکارها و رکود شدید اقتصادی باعث می‌شود خانواده‌ها و به‌خصوص گروه‌های آسیب‌پذیر جامعه بیش از پیش در معرض ابتلا به اختلالات روانپزشکی یا تشدید اختلالات قبلی قرار گیرند. از طرفی واکنش‌های روانشناختی بسته به مرحله و زمان بحران متفاوت است؛ برای مثال در روزها و هفته‌های اول همه‌گیری بیشتر ترس و اضطراب بین افراد دیده می‌شود. پس از گذشت چند هفته شاید بتوان گفت آثار فاصله‌گذاری فیزیکی، زندگی در قرنطینه و مشکلات اقتصادی بارزتر بوده و به شکل افسردگی، احساس درماندگی یا ناامیدی بروز می‌کند. از طرفی با گذشت زمان افراد بیشتری با سوگ از دست‌دادن نزدیکان‌شان به دلیل ابتلا به بیماری و پیامدهای آن مواجه هستند.
رسولیان: موضوع محدودیت‌های مالی و معیشتی منجر به احساس ناامنی و بازگشت فرد به رفتارهای غریزی خود می‌شود. سطح‌بندی نیازها در هرم مازلو که به نوعی نشان‌دهنده مسیر رشد انسان است، توجه ما را به این نکته جلب می‌کند که محدودیت نیازهای اولیه و معیشتی پایه‌های دو سطح پایه نیاز انسان (بقا یا برآورده‌شدن نیازهای فیزیولوژیک و نیاز به امنیت و آرامش) را سست می‌کند. از همین رو در همه کشورهای دنیا وقتی مردم احساس کنند که بقا و امنیت‌شان در خطر است، رفتارهای اجتماعی مشابهی مانند ذخیره‌سازی، فرار یا مهاجرت شیوع پیدا می‌کند. این‌گونه رفتارها اگر چه به لحاظ ناظر بیرونی ناسالم است اما از نظر درون فرد رفتاری طبیعی در واکنش به اتفاقات ناگوار برای حفظ بقاست و بیماری محسوب نمی‌شود. نکته مهم این است که در این شرایط تعلق اجتماعی و ارتباطات بین فردی و عزت نفس و خودشکوفایی (رشد ظرفیت‌های درونی و روانی فرد) نیز آسیب می‌بیند. در همه این بحث‌ها تفاوت‌ِ توانمندی‌های فردی در شکل‌گیری رفتار در سطح فردی موثر است.
ما در کشور خودمان بارها با سیل و زلزله روبه‌رو شده و رفتارهای متفاوتی از خود بروز داده‌ایم، مشخصا رفتار یا پیامدهای روانی این بحران با سایر بحران‌هایی که تجربه کرده‌ایم، چه تفاوتی دارد؟
شریفی: بحران‌های ناشی از بیماری‌های همه‌گیر و پاندمی‌ها ویژگی‌هایی مثل هر بحران و بلای طبیعی و انسان‌ساخته مانند سیل، زلزله و آتش‌سوزی دارند؛ البته ویژگی‌های منحصر‌به‌فردی هم دارند که آنها را متمایز از بحران‌های دیگر می‌کنند. ویژگی نخست فراگیر بودن بحران است؛ نمی‌توان گفت کسی یا منطقه‌ای از آن مصون است و بحران، ابعاد و گروه‌های مختلف جامعه را درگیر می‌کند. دوم رخداد بحران محدود به یک یا حتی چند روز نیست. بلایایی مانند سیل و زلزله حداکثر ظرف چند روز اتفاق می‌افتد، هر چند تأثیرات آن ممکن است مدت‌های طولانی بماند. ولی پاندمی‌هایی مانند کرونا ممکن است هفته‌ها بلکه ماه‌ها جوامع را درگیر خود کند. سوم به دلیل نقش سرایت بیماری بین افراد، به‌ناگزیر افراد و اجتماعات سعی می‌کنند از هم فاصله بگیرند و همین کمک‌رسانی، مشارکت عمومی و ارایه خدمات را حداقل به صورت‌های مرسوم غیرممکن می‌کند. در این نوع بحران‌ها، نظام بهداشتی و درمانی بیش از پیش تحت فشار قرار گرفته و کارکنان بهداشتی و درمانی هم به دلیل فشار کار و به‌خصوص به دلیل خطر ابتلا به بیماری دچار آسیب‌های روانشناختی ویژه‌ای می‌شوند. ارایه خدمات ازجمله خدمات سلامت روانی و اجتماعی در پاندمی‌ها هم با بحران‌های دیگر متفاوت است؛ بسیاری از این خدمات به صورت حضوری و گروهی قابل انجام نیست و حمایت‌های اجتماعی به شیوه‌های مرسوم دشوار است.
رسولیان: علاوه بر نکاتی که آقای دکتر شریفی اشاره کردند، موضوع همه‌گیری یا بهتر است بگوییم عالم‌گیری بیماری‌های واگیر به دلیل مشخص‌نبودن دوره بیماری، ناشناخته‌بودن آثار و عوارض ابهام و بلاتکلیفی زیادی در بطن خود دارد که منجر به افزایش نگرانی و اضطراب و احساس سردرگمی در افراد می‌شود. به همین دلیل در این ایام برنامه‌ریزی دقیق دولت‌ها و اعلام برنامه‌ها با ذکر جزئیات و توضیح دلایل تصمیم‌گیری‌ها و سیاست‌گذاری‌های کلان به زبان ساده و قابل فهم برای جامعه در برقراری آرامش روانی اجتماع موثر است.
همان‌طور که ابتدای بحث هم اشاره کردیم، بسیاری از ما این روزها رفتارهای وسواسگونه از خود بروز می‌دهیم یا خیلی‌هایمان به دلیل در خانه ماندن نسبت به قبل پرخاشگرتر شده‌ایم، آیا ممکن است هر کدام از این رفتارها از حالت نرم و رفتار طبیعی که شما ابتدا اشاره کردید، خارج شده و به اختلال تبدیل شوند؟
شریفی: تداوم مشکلات سلامت روان در افراد بعد از پایان بحران به عوامل متعددی بستگی دارد. توانایی تاب‌آوری و سازگاری قبلی فرد با استرس و مشکلات زندگی، وجود یا عدم وجود مشکلات سلامت روان در فرد قبل از بحران، حمایتی که از اطرافیان دریافت می‌کند و عواقبی که بحران برای آن فرد در پی داشته، همه بر سلامت روان فرد و سازگاری او تأثیرگذار است. به‌طورکلی می‌توان گفت اکثر افراد پس از پایان بحران یا پیامدهایش، به سطح سلامت روانی قبل از بحران باز می‌گردند، به‌خصوص اگر در سطح جامعه اقدامات مناسبی برای پیشگیری از این اختلالات و مشکلات صورت گیرد. با وجود این، در افرادی که از نظر اجتماعی و روانشناختی آسیب‌پذیرتر بوده، حمایت کمتری داشته‌اند و بحران، مشکلات جدی در زندگی آنها ایجاد کرده، ممکن است مشکلات سلامت روان تداوم یا شدت یابد که در این صورت نیاز به کمک تخصصی برای درمان وجود دارد. در صورت تداوم پاندمی، چنانکه اکنون محتمل به نظر می‌رسد، ممکن است تعداد قابل توجهی از افراد یک جامعه نیاز به چنین کمک‌هایی داشته باشند. لازم است به این نکته نیز توجه داشته باشیم، در صورتی که افراد مشکلات شدیدی به صورت وسواس، اضطراب، افسردگی، داشته باشند و به دلیل این مشکلات عملکرد روزمره‌شان تحت‌تأثیر قرار گیرد، نیاز به درمان وجود دارد و نباید با توجیه اینکه بحران و استرس ناشی از آن به پایان نرسیده صبر کرد و دریافت کمک تخصصی را به تعویق انداخت.
یکی از مواردی که این روزها از آن بسیار سخن به میان می‌آید و کارشناسان وزارت بهداشت درباره پیامدهای آن هشدار می‌دهند، سوگ ابراز نیافته است، پرسش من اینجاست که آیا این پیامد تنها متوجه افرادی است که عزیز خود را از دست می‌دهند؟
شریفی: عمدتا سوگ در افرادی که عزیزان خود را با این بیماری یا به دلایل دیگری از دست می‌دهند بارز است. خانواده‌های سوگوار علاوه بر مصیبت از دست دادن عزیزشان، با شرایط سخت دیگری نیز مواجه هستند. به علت خطر گسترش ویروس، اجازه برگزاری مراسم خاکسپاری معمول به نزدیکان داده نمی‌شود، خانواده‌ها فرصتی ندارند از عزیزشان خداحافظی کنند، بر سر مزار بروند یا مراسمی درخور برای او بگیرند. علاوه بر فوت عزیزان، افراد با فقدان‌های دیگری نیز مواجه می‌شوند. این فقدان‌ها می‌تواند از دست دادن یک رویداد مهم و معنی‌دار برای فرد باشد که از مدت‌ها قبل برای آن برنامه‌ریزی کرده و انتظار کشیده، مانند مراسم فارغ‌التحصیلی یا جشن ازدواج یا از دست دادن یک دارایی با ارزش. بنابراین افراد بسته به شرایط زندگی، نوع فقدان، اهمیت و معنای آنچه از دست داده‌اند ممکن است جنبه‌هایی از نشانه‌ها و پیامدهای سوگ را تجربه کنند.
رسولیان: مرگ یک پدیده عالمگیر غیرقابل اجتناب و غیرقابل پیش‌بینی از نظر زمانی است، ویژگی غیرقابل پیش‌بینی بودن زمان آن احساس نزدیک بودن مرگ را در افراد ایجاد نمی‌کند و در نتیجه ترس از مرگ را هم کاهش می‌دهد. حوادث و بلایای طبیعی یا همه‌گیری بیماری‌های کشنده، موضوع مرگ را برای افراد تبدیل به یک واقعه نزدیک و ملموس می‌کند و در نتیجه بخشی از اضطراب ناشی از بیماری، بر زمینه‌های اضطرابی ناشی از مرگ استوار می‌شود. در فقدان نزدیکان بر اثر کرونا، ترس از مرگ بازماندگان هم افزوده شده و استرس را افزایش می‌دهد. بنا به دلایل پیش‌گفته استرس سوگ در افرادی هم که عزیزی را از دست نداده‌اند، ممکن است مشاهده شود.
آثار سوگ ابراز نیافته تا چه زمانی می‌تواند ادامه داشته باشد؟
رسولیان: فرآیند حل‌وفصل سوگ طبیعی در اکثر افراد تا دو ماه کاهش یافته و فرد قادر است از نظر ظاهری و عملکردی به زندگی روزمره خود برگردد. در سوگ ناشی از کرونا به دلایلی که شریفی هم اشاره کردند، مراسم متداول و فرهنگی سوگواری صورت نمی‌گیرد و این سوگواری انجام نشده زمینه‌ای برای سوگ ابراز نشده (پیچیده) را فراهم می‌کند. نکته مهم این است که هر فقدانی (نه فقط مرگ) که از نظر احساسی برای افراد اهمیت زیادی داشته باشد، می‌تواند تبدیل یک مسأله عاطفی حل نشده شود.
خانم رسولیان شما در گفت‌وگوهای پیشین خود به پیامدهای سوگ ابراز نیافته اشاره کرده بودید و هشدار داده بودید که فردی که عزیزش را از دست می‌دهد باید دست کم بتواند پیکر متوفی را مشاهده کند، آیا این پیشنهاد یا پیشنهادهای دیگر حول همین موضوع را به کارگروه‌های وزارت بهداشت انتقال داده‌اید؟
رسولیان: انکار دفاع اولیه انسان در روبه‌رو شدن با استرس‌ها و ناملایمات است، انکار به انسان فرصت می‌دهد تا انسجام و ساماندهی درونی برای تحمل درد ناشی از حادثه را انجام دهد، در سوگواری طبیعی مرحله انکار گذرا و کوتاه مدت است، اما در سوگ پیچیده این مرحله می‌تواند طولانی شود. دیدن پیکر متوفی و شرکت در مراسم خاکسپاری مسائلی هستند که مرگ را باورپذیر کرده و به عبارتی عبور از مرحله انکار را تسهیل می‌کند. اهمیت توجه به این نکات در سلامت روان بازماندگان بسیار زیاد است. از نیمه اسفند این مسأله مورد توجه همکاران روانپزشک انجمن علمی روانپزشکان قرار گرفت و متن علمی به همراه نکات اجرایی تهیه و تدوین شد و وزارت بهداشت آن را به دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور ارسال کرد.
از صحبت‌های شما این‌طور برداشت می‌شود که پیامدهای بحران کرونا متنوع است و می‌تواند در بعضی مواقع هم جدی باشد. از آنجا که هزینه روان درمانی و مراجعه به روانپزشک و روانشناس در کشور ما بالاست، احتمالا خیلی‌ها نمی‌توانند مراجعه مکرر به متخصصان را داشته باشند. برای این مسأله انجمن علمی روانپزشکان چه رویکردی دارد؟
رسولیان: در این شرایط خطوط تلفنی کمک (Helpline) می‌تواند موثر باشد. اصولا انجمن‌ها ظرفیت اجرایی ندارند و انجمنهای علمی هستند. از ابتدای بحران کرونا انجمن علمی روانپزشکان با کمک اعضای خود در دانشگاه‌های علوم پزشکی، متون مرتبط با شرایط خاص کرونا و سلامت روان را تهیه و تدوین کرد. همزمان بعد از اینکه متوجه شدیم که وزارت بهداشت سامانه 4030 را راه‌اندازی کرده است، با مشارکت دفتر سلامت روانی اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت، پیشنهاد اضافه شدن گزینه مشاوره و روانشناختی را به سامانه دادیم و خوشبختانه مورد موافقت قرار گرفت و از بیست‌وسوم اسفند هم این بخش در سامانه 4030 فعال شده است. گروهی از اعضای انجمن هم اعلام آمادگی کرده تا به صورت داوطلبانه در نقاهتگاه‌ها یا سامانه 4030 ارایه خدمت بدهند. با توجه به شرایط واگیری بیماری ملاقات‌های حضوری محدود شده است.
طرح سوال به این گونه به نظرم انحراف از پرداختن به موضوع اصلی نظام سلامت و بیمه‌هاست. موضوع بالا بودن هزینه درمان‌های روانپزشکی و روان‌درمانی، نسبت به سایر هزینه‌های درمانی واقعیت بیرونی ندارد. هزینه‌ها نسبت به درآمد مردم بالاست که مفهوم بالا بودن هزینه، نسبی و به خط فقر و میانگین درآمد مردم ارتباط دارد و از بحث امروز ما خارج است. نظام بهداشت و درمان و بیمه کشور باید برای حل این معضل تدبیری بیندیشد و سهم پرداخت از جیب مردم را کاهش دهد. البته انجمن‌ها بازوی مشورتی هستند نه سیاست‌گذار، اگر چه افزایش نقش انجمن‌ها در سیاست‌گذاری یقینا به تصمیم‌گیری بهتر منجر خواهد شد.
به تهیه متون مرتبط با این بحران اشاره کردید، این متون چگونه در دسترس قرار می‌گیرد و برای چه کسانی تهیه شده است؟
رسولیان: انجمن علمی روانپزشکان ایران در دوران بحران در تعامل با دفتر سلامت روانی اجتماعی و اعتیاد وزارت بهداشت، در سیاست‌گذاری و نظارت بر اجرای مداخلات مشارکت فعال داشته است، ازجمله تهیه متون سلامت روان، حمایت علمی و نظارت بر بخش روانشناختی سامانه 4030، برنامه‌ریزی برای مشاوره سوگ در بازماندگان را انجام داده است. متونی که تهیه شده، برای چند گروه مورد استفاده قرار می‌گیرد: برای کودکان و نوجوانان و راهکارهایی که باید برای آنها در روزهای قرنطینه اتخاذ کرد. مردم عادی که چگونه می‌توانند بحران‌هایی که از آن صحبت کردیم مثل اضطراب را از خود دور کنند. برای کادر درمان که این روزها درگیر فرآیند درمان کرونا هستند و پیامدهای روانی متوجه آنها نیز است و گروه بعدی خود روانپزشکان که چگونه باید دست به اقدامات درمانی بزنند. مطالب این کتابچه راهنما را گروه‌های روانپزشکی دانشگاه‌های مختلف تهیه کردند و انجمن آن را به نوعی جمع‌آوری و بازنویسی کرد، این کتابچه در فضای مجازی منتشر شده و در دسترس عموم است، البته ویراست نخست آن منتشر شده و احتیاج به بازنویسی دارد.