گزارش «شهروند» از جزئیات دستورالعمل وزارت بهداشت به مراکز درمانی دولتی درباره کرونا
 
انجام آزمایش «پی‌سی‌آر» مشروط و محدود
 
مراکز خدمات سلامت و بیمارستان‌های دولتی از هر مراجعه‌کننده‌ای حتی با داشتن علایم متوسط ‏کرونا، آزمایش پی‌سی‌آر نمی‌گیرند و دلیل آن را هم گرانی تست و محدود بودن تعداد کیت‌ها اعلام ‏می‌کنند محبوب‌فر، عضو کمیته کشوری پیشگیری از کرونا: آمارهای فعلی یک بیستم مبتلایان واقعی است رئیس انجمن متخصصان علوم آزمایشگاهی: آخرین بار هزینه این کیت‌ها برای 50 نفر، هفت تا هشت میلیون تومان شده است؛ این کیت‌ها یا کره‌ای است یا تولید شده از سوی شرکت پیشتاز طب است
 

[زهرا جعفرزاده] از حدود دو هفته پیش انجام تست پی‌سی‌آر برای تشخیص کرونا در مراکز خدمات سلامت ‏‏شانزده‌ساعته، مراکز غربالگری کرونا و بیمارستان‌های دولتی مشروط شده است. این مراکز دیگر از هر ‏مراجعه‌کننده‌ای حتی با داشتن علایم متوسط کرونا، آزمایش پی‌سی‌آر نمی‌گیرند و دلیل آن را هم ‏گرانی تست و محدود بودن تعداد کیت‌ها اعلام می‌کنند. پی‌سی‌آر تستی است که با گرفتن نمونه از مخاط ‏بینی یا حلق بیمار مشکوک انجام می‌شود. مسئولان مراکز  شرایط مشخص شده برای انجام این تست را ‏داشتن بالای 60 سال، حاد بودن نشانه‌های بیماری، باردار بودن بیمار و ابتلا به بیماری قلبی اعلام و به ‏همه اینها تأیید و تشخیص پزشک را هم اضافه می‌کنند. یکی از آنها بیمارستان شریعتی است که متصدی ‏بخش مربوطه به «شهروند» می‌گوید به دلیل بالا رفتن قیمت دلار، کیت‌های این تست بسیار کم شده ‏است:  «از ما هم که در بیمارستان مشغولیم و در معرض ابتلا قرار داریم، تست نمی‌گیرند.» به گفته او، ‏تنها افراد با علایم شدید بیماری و نیازمند به بستری مورد آزمایش قرار می‌گیرند. این در شرایطی است ‏که تا پیش از این، از تعداد بیشتری از افراد حتی با داشتن نشانه‌های خفیف، آزمایش گرفته می‌شد؛ ‏آزمایشی که تعرفه آن در آزمایشگاه‌های خصوصی تهران از 680‌هزار تومان شروع می‌شود و به 3‏میلیون تومان هم می‌رسد. مراکز جامع شهری که اسم‌شان در فهرست بلندبالای وزارت بهداشت به‌عنوان ‏مراکز غربالگری کرونا آمده هم چنین پاسخی می‌دهند: «بالای 60 سال، مادر باردار و بیمار قلبی.» این ‏شرایط در بیمارستان‌ مسیح دانشوری که به‌عنوان سانتر کرونا شناخته می‌شود هم حاکم است. آنها گزینه ‏خارجی بودن را هم به افرادی که از آنها تست گرفته می‌شود اضافه کرده‌اند. این درحالی است که در ‏بیمارستان‌های خصوصی و آزمایشگاه‌های این بخش، تست‌ها با قیمت قابل توجهی درحال انجام است و ‏حتی پیشنهاد انجام تست در خانه هم داده می‌شود. در شرایطی که یکی از این آزمایشگاه‌ها پی‌سی‌آر را به ‏قیمت 680‌هزار تومان انجام می‌دهد، در بیمارستان مهر، تعرفه همین آزمایش 550‌هزار تومان است و ‏در آزمایشگاه‌های استان البرز 480‌هزار تومان. ‏

ماجرای این محدودیت چیست؟ ‏
چند هفته پیش مرکز مدیریت بیماری غیرواگیر وزارت بهداشت براساس پروتکل ستاد ملی مقابله با ‏کرونا، دستورالعملی برای مراکز جامع سلامت و بیمارستان‌های دولتی ابلاغ کرد. در این دستورالعمل که ‏مربوط به غربالگری آزمایشگاهی است، آمده:  «با توجه به محدودیت دسترسی به تجهیزات نمونه‌گیری ‏و کیت‌های تشخیصی، دشواری روش نمونه‌برداری و خطر انتقال بیماری در حین نمونه‌برداری، در ‏حال حاضر تعداد محدودی از موارد در فهرست غربالگری اولیه آزمایشگاهی قرار دارند.» در ادامه این ‏دستورالعمل به گروه‌های هدف غربالگری اشاره شده است:«افراد سرپایی علامت‌دار بالای 60‌سال با ‏داشتن بیماری زمینه‌ای، زنان باردار، افراد در تماس با افراد مبتلا به شرط داشتن بالای 60‌سال و با ‏وجود بیماری زمینه‌ای، زندانیان علامت دار، کارکنان زندان در تماس مستقیم با زندانی مبتلا، معتادان ‏متجاهر علامت‌دار در مراکز ماده 16 و کارکنان این مراکز در صورت تماس مستقیم با معتادان متجاهر ‏مبتلا، مددجویان سامان‌سراها، مراکز نگهداری معلولان و سالمندان علامت‌دار و سایر مراکز تجمعی و ‏کارکنان آنها در صورت تماس با افراد مبتلا، اتباع خارجی علامت‌دار ساکن در مهمان‌شهرها، اتباع ‏داخلی علامت‌دار وارد شده از کشورهای با شیوع بالا، پرسنل شاغل در بخش‌های ویژه کووید- 19 و ‏کارکنان ارایه دهنده خدمات برای این بخش.» این گروه به‌عنوان گروه هدف در نظر گرفته شده و ‏‏«مهین» زن نظافتچی که فرزندش به دلیل ابتلا به کرونا در بیمارستان مفید بستری است و برای ‏بازگشت به محل کارش باید تست منفی کرونا داشته باشد، بلاتکلیف مانده است. او نه پول پرداخت 680 ‏هزار تومان را دارد و نه بیمارستان به اصرارهایش برای انجام آزمایش توجهی می‌کند. از آن طرف هم ‏صاحبکار، او را بدون تست نمی‌پذیرد. آرمان هم که کارمند یکی از اداره‌هاست و مبتلا به کرونا شده، ‏حالا برای بازگشت به محل کار باید تست منفی داشته باشد. برای او هم پرداخت 680‌هزار تومان یا ‏حتی 550‌هزار تومان سنگین است. این در حالی است که او یک بار این هزینه را برای مثبت بودن ‏پرداخت کرده و حالا دوباره نمی‌تواند از پس هزینه‌ها بربیاید. آیدین، هم نگران خواهر و دو برادرش ‏است. مادر آنها نزدیک 10روز است که در بخش آی‌سی‌یو بیمارستان شهدای پارس‌آباد اردبیل ‏بستری است و با اینکه دختر و دو پسر او هم علایم کرونا دارند، اما از آنها آزمایش پی‌سی‌آر گرفته ‏نمی‌شود: «از مرکز درمانی با خانه ما تماس گرفتند و فقط اعلام کردند که پدرم برای انجام تست مراجعه ‏کند، این درحالی است که خواهر و دو برادرم هم دچار تنگی نفس و تب هستند. می‌گویند فقط از پدر ‏می‌گیرند چون بالای 60‌سال دارد. وقتی هم درباره علتش سوال کردیم، گفتند به ما اجازه نمی‌دهند.» ‏آیدین می‌گوید در شهر پارس‌آباد، نه فقط مراکز دولتی بلکه آزمایشگاه‌های خصوصی هم سی‌پی‌آر انجام ‏نمی‌دهند. به گفته او در این شهر با نزدیک به 100‌هزار نفر جمعیت، تنها یک دستگاه سی‌تی‌اسکن ‏وجود دارد که از هشت روز پیش خراب است.‏

محدودیت مالی و کمبود کیت داریم
بابک فرخی، معاون مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت است و می‌گوید باید فکری برای این گروه از ‏افراد شود. او به «شهروند» می‌گوید در برخی از آزمایشگاه‌ها این تست را تا یک‌میلیون و 200‏هزار تومان انجام می‌دهند درحالی‌که وزارت بهداشت تعرفه را 570‌هزار تومان اعلام کرده است: «‏بخش نظارت بر درمان بر تعرفه‌ها نظارت کند.» به گفته او،  دستورالعمل جدید انجام تست پی‌سی‌آر ‏برای گروه هدف، در پی مراجعه‌های زیاد برای انجام آزمایش به مراکز دولتی و تأخیر در اعلام نتیجه، ‏ابلاغ شده است. هر چند به گفته فرخی، محدودیت منابع مالی و کیت‌های انجام تست هم منجر به تهیه ‏این دستورالعمل شده است:  «ما برای هر تست بالای 500‌هزار تومان هزینه می‌کنیم اما به صورت ‏رایگان برای بیماران انجام می‌شود. حالا با توجه به شرایط تحریم و محدودیت‌هایی که وجود دارد و مانع ‏از واردات سوآپ‌ها و کیت‌های آزمایش‌ می‌شود، ناچاریم به صورت هدفمندتر این موضوع را دنبال ‏کنیم.» ‏

8‌میلیون تومان هزینه کیت پی‌سی‌آر برای 50 نفر
بخش دولتی درمان، دیگر توانایی پاسخگویی به حجم بالای مراجعه‌کننده‌ها برای انجام تست پی‌سی‌آر یا ‏سایر تست‌های کرونا را ندارد. براساس اعلام روز گذشته سخنگوی این وزارتخانه، تاکنون 2‌میلیون و ‏‏228‌هزار و 277 تست تشخیص کرونا انجام شده است. حالا به گفته محمدجواد غروی، رئیس انجمن ‏متخصصان علوم آزمایشگاهی ایران، از بخش خصوصی برای انجام تست‌ها کمک گرفته شده، به همین ‏دلیل هم آمار دادن مجوز به آزمایشگاه‌ها برای انجام آزمایش پی‌سی‌آر بالا رفته است. هر چند که به ‏گفته او به دلیل نبود متولی واحد، آزمایشگاه‌ها به دلخواه، تعرفه‌گذاری می‌کنند: «در مراکز خصوصی ‏استان البرز، این تست 480‌هزار تومان است.» براساس اعلام رئیس انجمن متخصصان علوم ‏آزمایشگاهی ایران، هر هفته قیمت خرید این کیت‌ها بالا می‌رود و آخرین بار هزینه این کیت‌ها برای ‏‏50 نفر، 7 تا 8‌میلیون تومان شده است:  «این کیت‌ها یا کره‌ای است یا تولید شده از سوی شرکت ‏پیشتاز طب.» ‏

تعرفه فعلی تست، 10 برابر قیمت واقعی است
انجام تست‌ پی‌سی‌آر، میزان درگیری افراد با ویروس کرونا را نشان می‌دهد و یکی از روش‌های اصلی ‏بیماریابی است که برای نشان دادن مسیر شیوع بیماری به نظام درمان کمک می‌کند، حالا اما با ایجاد ‏محدودیت برای انجام این تست، نگرانی‌ها از غیرواقعی شدن آمارها بالاتر رفته است. حمید سوری، ‏عضو ستاد مقابله با کرونای تهران معتقد است زمانی‌که انجام تست مشروط می‌شود دیگر نمی‌توان ‏برآورد درستی از تعداد مبتلایان داشت، حالا می‌خواهند علامت‌دار باشند یا بی‌علامت: «آمارهای واقعی ‏می‌تواند در سیاست‌گذاری‌ها تأثیرگذار باشد، با آمارهای نادرست، آدرس اشتباهی به سیاست‌گذار داده ‏می‌شود.» معاون مرکز مدیریت شبکه وزارت بهداشت اما این موضوع را رد می‌کند. او می‌گوید که اگر ‏قبلا‌هزار نفر مراجعه می‌کردند و از این‌هزار نفر تعداد زیادی منفی می‌شدند اما حالا با پذیرش افراد با ‏نشانه بیماری از ‌هزار نفری که تست گرفته می‌شود تعداد بالایی مثبت هستند. فرخی می‌گوید که این ‏شیوع اتفاقا روی بیماریابی تأثیر نمی‌گذارد و باعث می‌شود آمارها درست‌تر باشد: «با این روش، ‏جلوی بسیاری از تست‌های سفارشی هم گرفته می‌شود و افراد نیازمند به انجام این تست، مورد آزمایش
 ‏قرار می‌گیرند.» ‏
به گفته سوری، به‌عنوان اپیدمیولوژیست، دلیل محدودیت‌های ‏ایجاد شده، سازگار نبودن میزان عرضه و ‏تقاضاست. به همین ‏دلیل برای انجام آزمایش سختگیری می‌شود و افراد با شرایط ‏حادتر در اولویت قرار ‏می‌گیرند. سوری می‌گوید این موضوع ‏هم تنها به ایران محدود نمی‌شود: «به‌هرحال ایران ‏هم ‏محدودیت‌های اقتصادی دارد، به همین دلیل اولویت‌بندی ‏کرده‌اند.» براساس اعلام این اپیدمیولوژیست، ‏تست‌هایی که ‏برای تشخیص کرونا انجام می‌شود یا سرولوژی است که ‏آی‌جی‌جی و آی‌جی‌ام را نشان ‏می‌دهد یا پی‌سی‌آر است که ‏با نمونه‌گیری از مخاط حلق یا بینی انجام می‌شود. در تست ‏سرولوژی (آنتی ‏بادی)، ابتلای اخیر یا فعلی فرد با نشان دادن ‏میزان ترشح آنتی بادی او مشخص می‌شود. سوری می‌گوید ‏در کرونا علایم بالینی مهم‌تر از انجام تست پی‌سی‌آر است، ‏البته تست پی‌سی‌آر نشان می‌دهد که ‏چه تعداد از افراد ‏مبتلا به این ویروس شده‌اند. او هم از قیمت بالای انجام این ‏تست‌ها باخبر است اما ‏می‌گوید قیمت تمام شده این ‏تست‌ها آن‌قدر گران نمی‌شود که با این قیمت عرضه می‌شود:  ‏‏«تست پی‌‏سی‌آر، 10برابر قیمت واقعی آن است، متأسفانه ‏یکسری بیزینس‌ها و رانت‌هایی پشت صحنه وجود دارد ‏که یک ‏تست 30، 40‌هزار تومانی را 600، 700‌هزار تومان کرده است.» ‏به گفته این عضو ستاد ‏مقابله با کرونای تهران، تقریبا 20‌درصد ‏نتیجه تست‌های انجام شده، منفی‌کاذب است، یعنی ‏فرد ‏مبتلاست اما آزمایش منفی می‌شود. اما مثبت بودن آن ‏تقریبا درست است.  با این حال او در مقایسه ‏شرایط ایران از ‏نظر انجام این تست با کشورهای دیگر می‌گوید که در آمریکا ‏آزمایش انبوه کرونا در ‏حال انجام است و براساس گزارشی که ‏اواسط ماه ژوئن منتشر شد، اعلام کردند که تا آن زمان ‏‏170 ‏هزار آزمایش به صورت رایگان از اهالی 6ایالت آمریکا ‏گرفته شده است. در کره جنوبی هم ‏روزانه 25‌هزار تست در ‏خیابان انجام می‌شود: «در ایران اما چنین امکانی وجود ‏ندارد.» او می‌گوید ‏در ایران تحقیقی درباره میزان شیوع این ‏بیماری انجام شد، اما مبنای آن آزمایش پی‌‏سی‌آر نبود، ‏بلکه ‏تست سرولوژی بود که آنتی بادی را می‌سنجد. این مطالعه ‏در چند استان کشور به صورت محدود انجام ‏شد اما چون ‏نمونه‌گیری مشکل داشت، نمی‌توان آن را تعمیم داد:  «تست ‏سرولوژی زمانی انجام می‌شود ‏که می‌خواهند میزان ایمنی بدن ‏افراد را بسنجند، اما آزمایش پی‌سی‌آر برای افرادی است که ‏علامت‌دارند ‏و در لحظه مبتلا هستند. اگر کسی مثبت بود با ‏دو بار منفی شدن تست پی‌‏سی‌آر، می‌توان گفت که بدن ‏او از ‏این ویروس پاک شده است.» بیست‌وهشتم تیر بود که رئیس جمهوری ‏اعلام کرد تا‌کنون 25‌میلیون ایرانی ‏مبتلا به کرونا شده‌اند و این ‏عدد در ماه‌های آینده به 35‌میلیون نفر می‌‌رسد. با این اعلام ‏حسن روحانی، ‏بسیاری بر ایمنی جمعی دست ‏گذاشتند و از این سیاست انتقاد کردند. در روزهای گذشته ‏هم ‏وزارت بهداشت درجلسه‌های مختلف، این آمار را غیرعلمی ‏عنوان و بر نادرست بودن آن تأکید کرد. ‏سوری هم در گروه ‏متخصصانی است که این آمار اعلام شده را تأیید نمی‌‌کند و ‏می‌گوید اگر 25‌میلیون ‏نفر مبتلا شده بودند، آمار فوتی‌ها ‏‏14‌هزار نفر نبود:  «برای رسیدن به ایمنی جمعی باید نزدیک به ‏‏50 ‏میلیون نفر در کشور مبتلا شوند و 200‌هزار نفر جان‌شان را ‏از دست بدهند.»

آمارهای ابتلای فعلی، یک بیستم آمار واقعی است
محمدرضا محبوب‌فر، عضو کمیته کشوری پیشگیری از کرونا آمار اعلام شده از سوی رئیس ‏جمهوری درباره میزان ابتلا ‏به کرونا در کشور را تأیید می‌کند. او می‌گوید این آمار ‏نتیجه تحقیقات ‏میدانی و آزمایشگاهی است که از سوی  کمیته کشوری ‏مقابله با کرونا و ستاد ملی انجام شده و دو هفته بر سر اعلام ‏کردن ‏یا نکردن آن بحث شده است: «اگر وضع به همین شکل ادامه ‏داشته باشد، 90‌درصد مردم مبتلا ‏می‌شوند، در اتاق‌های فکر ‏باید این موضوعات بررسی شود، عمق فاجعه کرونا در کشور ‏فراتر از ‏توصیه و پیشنهاد است، قطعا این توصیه‌ها در قالب ‏دستورالعمل نمی‌تواند کاری برای مدیریت کرونا ‏انجام دهد، در ‏بسیاری از کشورهای خاورمیانه و آمریکایی و اروپایی، ‏بازگشایی مشاغل با احتیاط و ‏محدودیت و ممنوعیت درحال ‏انجام است و برای بسیاری از اقدامات جرم‌انگاری شده، اما در ‏ایران نه ‏قانونی وضع کرده‌‌اند و نه جرم‌انگاری شده. مسئولان ‏تنها به ارایه توصیه‌ها اکتفا کرده‌اند. در حالی‌که ‏دستورالعمل‌ها ‏باید تبدیل به قانون شود.» او درباره محدودیت انجام تست پی‌‏سی‌آر هم می‌گوید که در ‏حال حاضر همین آمارهایی که ‏اعلام می‌شود یک بیستم آمار واقعی است، اگر محدودیت انجام ‏آزمایش ‏هم اعمال شود، قطعا آمارها غیرواقعی‌تر می‌شود: «به ‏اعتقاد من 30‌درصد از مردم کشور به صورت ‏خفیف، متوسط و ‏شدید، مبتلا به این ویروس شده‌اند، آماری که از سوی وزارت ‏بهداشت به صورت ‏روزانه اعلام می‌شود مربوط به افرادی است ‏که به بیمارستان‌ها مراجعه می‌کنند و بستری می‌شوند.» ‏به ‏گفته این متخصص اپیدمیولوژی، ویروس کرونا جهش پیدا ‏کرده، میزان سرایت آن بیشتر و عفونی‌تر ‏شده است. ‏

‏پی‌سی‌آر، دنبال ماده‌ ژنتیکی ویروس می‌گردد
تست تشخیص عفونی سی‌پی‌آر، وجود ویروس فعال در بدن را ‏نشان می‌دهد. این تست، با گرفتن نمونه ‏از مخاط بینی یا حلق ‏بیمار مشکوک انجام می‌شود. این تست به دنبال ماده ژنتیکی ‏ویروس کرونا ‏می‌گردد و زمانی‌که فرد دچار عفونت فعال است، ‏قابل شناسایی است. تست سرولوژی یا آنتی بادی کرونا ‏هم به ‏دنبال پادتن‌هایی می‌گردد که توسط سیستم ایمنی در واکنش ‏به عامل تهدیدآمیز مانند نوع خاصی ‏از ویروس، تولید می‌شود. ‏آنتی‌بادی به دفع عفونت کمک می‌کند، چند روز یا چند هفته ‏بعد از ایجاد ‏عفونت ساخته می‌شود و تا چند هفته بعد از بهبود ‏در بدن باقی می‌ماند. به همین دلیل، نباید از تست ‏آنتی‌بادی ‏برای تشخیص عفونت فعال ویروس کرونا استفاده کرد. ‏


 
http://shahrvand-newspaper.ir/News/Main/188847/انجام-آزمایش «پی‌سی‌آر»-مشروط-و-محدود